がん検診・内視鏡検査のスペシャリスト　藤井隆広クリニック

当クリニックで検査を希望される方は、下記のフォームに必要事項を入力してください。検査前の診察のご予約をお取りいたします。
また、お電話でのご予約も受付しておりますので、下記までお気軽にご連絡ください。

電話予約受付時間	月	火	水	木	金	土
09:30～12:00	○	○	×	○	○	○
13:00～17:00	○	○	×	○	○	○

電話番号

下記の予約フォームに、必要事項を入力してください。
予約フォームに入力していただいた内容を確認でき次第、当クリニックより予約確認のお電話をいたします。
(「日中の連絡先」には、平日午前10時～午後5時の間に連絡のとれる電話番号を入力してください)
検査の日時が決まりましたら、注意事項をご確認のうえ、ご来院ください。

当クリニックの診察券をお持ちの方は、※の項目のみを入力して下さい。

診察券番号※
フリガナ※	（全角：フジイ　タカヒロ）
お名前※	（全角：藤井　隆広）
郵便番号	（半角：104-0011）
都道府県
市区町村	（全角：中央区）
町名	（全角：銀座）
番地	（全角：１－２－１）
マンション名等	（全角：銀座第５マンション７０７号室）
ご自宅電話番号	（半角：03-5555-5555）
日中の連絡先※	（半角：090-5555-5555）
FAX番号	（半角：03-5555-5555）
メールアドレス※	（半角：fujii@tf-clinic.jp）
性別	男女
生年月日	年月日
年齢	（半角：例 52）
希望する診療内容※	大腸内視鏡胃内視鏡その他
腸の症状※	便に血が混ざる下痢・便秘便潜血テストで陽性大腸ポリープと診断された下腹部の痛み、不快感、膨満感大腸がんが気になるその他
胃・食道・十二指腸※	胸やけがする胃かいようと診断された胃痛、胃の不快感、膨満感ピロリ菌が気になる吐き気がする、嘔吐した胃がんが気になる血を吐いたその他
その他※	（ご質問や気になることがありましたらご自由にご記入ください）内視鏡検査のご予約を承ります。内視鏡検査を行う前に一度問診・採血（感染症の血液検査）を行いますので、お電話でご予約の上ご来院下さい。

クリニックでは内視鏡検査の予約外来時に問診票を書いて頂きます。
こちらをダウンロードされお持ち頂きましたらクリニックでの記入の必要は御座いません。